優秀な人と無能の人ではどちらがミスが多いのか？デカルトの偉大な教えに答えが！？

 

 

今日は
「ヒューマンエラー」
というテーマに触れてみたいと思います。

 

 

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①なぜ優秀な人ですらミスを起こしてしまうのか？

②ミスが起こる理由はデカルトの偉大な教えで見つかる

③ミスを防ぐためには「すべての疑いを排除するということ」

 

 

■なぜ優秀な人ですらミスを起こしてしまうのか？

 

 

あなたは自分でミスしたときのことを覚えていますか？

 

 

ミスというのは軽微なものもあります。

かなり大きなミスもあるでしょう。

時には重大事故につながるミスもあります。

 

 

医療事故

交通事故

工場ラインの事故

 

 

システムトラブルが原因よりも
「人為的なミス」
が要因のことが多くあります。

 

 

ここでは
「看護師の人為的なミス」
について取り上げて見ましょう。

 

 

ある病院では
「看護師が1日800回」
投薬をします。

 

 

看護師たちは非常に優秀でほとんどミスをしません。

1000回に1回しかミスをしません。

 

 

しかし確率で見ると
「年間250回のミス」
が発生しているということになります。

 

 

投薬のミスは
「命に関わる」
可能性があります。

 

 

命にかかわるミスが
「年間250回も起きている」
ということです。

 

 

かなり危険な状況です。

優秀な人でさえ、これだけの命にかかわるミスを発生させてしまうということです。

 

 

■ミスが起こる理由はデカルトの偉大な教えで見つかる

 

 

ではなぜヒューマンエラーが起こるのでしょうか？

 

 

エラーが起きる理由は
「数学者デカルトの偉大な教え」
で見つけることが出来ます。

 

 

デカルトは
「思考の4大原則」
を打ち出しています。

 

 

4大原則の1つ目は
「すべての疑いをクリアしない限り、いかなる事柄も受け入れることは出来ない」
というものです。

 

 

ヒューマンエラーが起こるということは
「仮説が間違っていた」
ということになります。

 

 

例えば小さなミスでも一緒です。

 

 

あなたが忘れ物をしてしまったというミスの場合は
「忘れ物をするかもしれない」
という疑いを持てば防ぐことが出来たはずです。

 

 

看護師のミスも一緒です。

 

 

仮説の段階で
「投薬ミスがあるかもしれない」
とすれば防げたかもしれません。

 

 

「当然、何度も確認をしているはず」
という声が聞こえてきそうです。

 

 

もちろん、確認の際に何も障害がなければ、ミスは防げるでしょう。

しかし医療現場は落ち着いて作業が出来ない可能性が高い場所です。

 

 

看護師は患者から声をかけられる

医師から声をかけられる

同僚の看護師から声をかけられる

 

 

薬を確認しているときに
「声をかけられ注意を奪われる」
ことは想定できます。

 

 

人の脳は優秀ですが、エラーも良く起こしてしまいます。

違う情報を目の前に出されると、そちらに脳の意識が奪われることはよくあります。

 

 

看護師にとって
「1日800回を行う投薬は日常である」
と言っても良いでしょう。

 

 

目の前の新しい情報の方に注意を奪われても仕方がありません。

そして、ミスをするかもしれないという疑いが持たれないまま、ミスが発生します。

 

 

実際にこの病院では
「投薬に当たる看護師にはビブスを着せ、ビブスを着た看護師には声をかけてはいけない」
というルールを定め、ミスを激減させました。

 

 

■ミスを防ぐためには「すべての疑いを排除するということ」

 

 

ビジネスシーンでも
「ミス」
は毎日のように起こっているはずです。

 

 

しかし人は自分の選択に対して
「過剰ともいえる自信を持って行動をする」
という習性があります。

 

 

自信過剰バイアスと呼ばれるものです。

 

 

しかもたちが悪いことに
「能力が低い人ほど自信過剰になる」
ということです。

 

 

ミスを防ぐために
「自分の仮説を疑いなさい」
といっても効果はありません。

 

 

「私は大丈夫」という人が出てくるでしょう。

 

 

経営者や管理職の人であれば、部下の姿が思い浮かんだのではないでしょうか？

 

 

ミスを防ぐためには
「デカルトの教え」
を守ることが有効です。

 

 

「すべての疑いをクリアしない限り、いかなる事柄も受け入れることは出来ない」

 

 

ただ上記を伝えるだけでは意味がありません。

仕組みとして導入しなければなりません。

 

 

仕組みとして導入する際も注意が必要です。

 

 

行動科学の原則の1つでもある
「手数をかけるとやめてしまう」
というものがあります。

 

 

単純で簡単な仕組みを導入することが肝要です。

 

 

「看護師にビブスを着せた」
というのはコストも手間もかかりません。

 

 

社員に新しい行動を取らせるには
「行動科学のメソッド」
が非常に有効になることでしょう。

 

 

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今日は「ヒューマンエラー」というテーマに触れてみました。